Por Pedro Azocar
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Lo esencial para enfrentar la pandemia del COVID-19 es contar con buenos datos. En esa perspectiva: ¿es eficiente la información que publica el gobierno para el logro de ese objetivo?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) aporta algunos patrones operativos básicos para manejar los indicadores que se usan según su medición matemática.

El primero de ellos es “el conteo”, definido como “el número de veces que ocurren los eventos que se están estudiando, dentro de un período específico y en un lugar determinado”.

Para la OMS es fundamental determinar “el impacto de una enfermedad en términos numéricos exactos (…) información básica necesaria para el cálculo de indicadores (…) así como la planificación y el manejo de los servicios (de salud).”

La doctora Muriel Ramírez, especialista y magíster en Salud Pública con mención en Epidemiología de la Universidad de Chile, es una de las pocas epidemiólogas de campo que hay en el país. Cuenta con una vasta experiencia tanto local como en el extranjero, con siete años de trabajo en Asia Central y África para Médicos sin Fronteras. Hoy ejerce en Coquimbo como académica de la Universidad Católica del Norte.

“Para tomar decisiones sanitarias acertadas en medio de esta epidemia, la clave es conocer cuántos test se toman diariamente en cada comuna del país y acelerar la entrega de los resultados”, afirma, quien también fuera presidenta de la Sociedad Chilena de Epidemiología (2014-2016).

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La doctora explica a CHV Noticias que esto es lo que no está ocurriendo: “acá en la región, por ejemplo, la segunda semana de abril tuvimos entre 180 y 220 test diarios en espera de resultado. Y sabemos que habrá entre un 8 a un 10% que saldrá positivo, pero ese resultado no lo tendremos hasta dentro de unos 4 a 7 días más, porque hay un cuello de botella para procesar los exámenes”.

“Eso implica que, si la tasa de positividad es del 10% y son 200 exámenes, habrá alrededor de 20 personas que fueron enviadas a sus casas con el virus y no lo saben. Lo grave es que como no hay un control efectivo sobre si están cumpliendo o no cuarentena, ellas podrían estar contagiando a su propia familia o a otra gente con quienes tengan contacto”, agrega Ramírez.

Es por eso que los test son la herramienta clave del “conteo”, porque permiten cuantificar el impacto real de la epidemia y detener su avance.

“Nosotros vamos detrás de un virus que corre con ventaja, por lo que es fundamental acortar al máximo el tiempo que se tarda el resultado de los exámenes. Lo que aquí demora cuatro a siete días, en Corea lo hacen en 6 horas; lo que vemos hoy son personas que se contagiaron hace una semana y las medidas que se toman hoy se verán reflejadas en una semana más”, explica la doctora.

Inconsistencias en la información

Uno de los parámetros que utiliza el Minsal para tomar decisiones es lo que denominan la “tasa de incidencia”, que es un cálculo proporcional en base a cuántos infectados hay por cada 100 mil habitantes.

La OMS explica así este concepto: “la tasa de incidencia se define como el número de casos nuevos de una enfermedad u otra condición de salud, dividido por la población en riesgo de (contraer) la enfermedad (…) en un lugar específico y durante un período especifico”.

Esta tasa se expresa matemáticamente como “la probabilidad de que un individuo perteneciente a la población en riesgo se vea afectado por la enfermedad”.

Este índice, explica la epidemióloga, opera en base a un período de referencia que depende del evento y de la finalidad del indicador de salud, y aunque la OMS señala que este período “debe señalarse explícitamente cuando se divulga e interpreta un indicador en salud”, el informe diario sobre el COVID-19 que emite el Minsal no lo explicita claramente: cuando alude al índice a nivel nacional, fija el inicio del período el 1 de marzo de 2020, pero cuando es por región, no lo señala.

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Además, en los informes epidemiológicos detallados por comuna tampoco lo hacen con claridad. Cuando explicitan la metodología en el documento publicado el 6 de abril, por ejemplo, dicen que “se basa en dos fuentes de información complementarias”:

  1. Casos confirmados por laboratorios en todo Chile, a nivel comunal hasta las 21:00 hrs. Del 05 de abril de 2020.
  2. Casos confirmados notificados en el sistema de vigilancia epidemiológica EPIVIGILA del Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud Chile (MINSAL) hasta las 21:00 hrs. Del 5 de abril de 2020.” (SIC)”

Esto no aclara el período de referencia, pues no explicitan una fecha de inicio, no establece si lo determinan según el diagnóstico el primer caso en la zona aludida o si utilizan el parámetro nivel país. Recién en el informe detallado por comuna, emitido el 8 de abril, lo definen con claridad y fijan la fecha de inicio el 3 de marzo.

Tampoco está claro por qué establecen esa fecha como parámetro de incio del periodo de referencia, ya que hay comunas donde el primer caso de contagio ocurrió días y hasta semanas después de esa fecha.

Datos vitales desaparecen de los informes

Otro antecedente no menor es la diferencia que existe en los informes del Minsal entre los casos “notificados” y los casos “confirmados”.

Los primeros aluden a los pacientes diagnosticados por un médico como posibles positivos de COVID-19 en base a sus síntomas y los segundos son los que arrojaron positivo tras el exámen molecular (PCR) que se realiza en un laboratorio.

En el informe del 31 de marzo había 31.638 pacientes notificados y sólo 2.744 confirmados, una diferencia de 28.894 pacientes que no se explica. “Probablemente se trata de casos sospechosos, pero se desconoce si se les tomó examen y cuál fue su resultado”, especula la doctora Ramírez.

El licenciado en Bioquímica y Microbiólogo de la Universidad de Chile, doctor Romilio Espejo, Premio Nacional de Ciencias Aplicadas 2018, plantea que una explicación posible a esa enorme brecha “podría ser que a muy pocos de esos pacientes notificados se les hizo el examen”.

“Mi impresión es que cuando se instruye a la gente a ir al hospital solo ante la evidencia de síntomas relativamente graves, como fiebre o problemas respiratorios serios, se está desincentivando en el fondo la aplicación de exámenes porque se testea sólo a las personas que llegan al hospital”.

Espejo asume que esto es una especulación, pero agrega que “esto se podría aclarar informando a cuánta gente notificada se le realizó el examen y cuál fue su resultado, datos que sería muy útil analizar”.

Este gráfico muestra la enorme brecha entre los casos notificados y los confirmados.

El profesor emérito del Departamento de Microbiología e Inmunología del New York Medical College, doctor Felipe Cabello, radicado hoy en EE.UU, coincide en que se trata de información relevante.

“El dato diagnóstico de los médicos es muy importante porque nos entrega una alerta temprana de cómo está evolucionando la epidemia, con entre 5 a 7 días de anticipación respecto a la confirmación que emana de los exámenes. Esto nos permitiría saber muy a tiempo qué está pasando en una comunidad específica y aislar efectivamente a los casos notificados para evitar la diseminación del virus”, dice.

Otra opción para explicar la brecha es que el dato diagnóstico de los médicos esté abultado, algo poco probable en el contexto que no hay un brote de gripe o influenza estacional, enfermedades que arrojan síntomas similares al COVID-19.

La diferencia entre casos notificados y confirmados también se puede deber a la poca capacidad de los laboratorios para procesar los exámenes que se realizan, pero ninguno de estos expertos lo tiene claro.

En todo caso, esta nebulosa se volvió menos clara a partir del 1 de abril cuando el Minsal dejó de consignar en sus informes el dato de los casos notificados por los médicos. Aquí vemos como esa columna desapareció como antecedente.

No hay explicación sobre las razones que motivaron el retiro de los casos notificados de estos informes, pero los científicos coinciden en la relevancia de las cifras excluidas.

“Es una información que debiera estar porque es muy útil. Es necesario conocer cuál fue el transcurso de los casos notificados, cuántos de ellos realmente se enfermaron, cuántos necesitaron tratamiento, cuántos terminaron graves en el hospital, cuántos de esos casos fueron positivos, pero resultaron ser asintomáticos y cuántos salieron negativos. Puede ser incluso que dentro de estos últimos haya falsos negativos, es decir, no detectados por el examen pero portadores del virus, porque los exámenes no son infalibles”, explica el microbiólogo Romilio Espejo.

Una fotografía atrasada

María Paz Bertoglia, vicepresidenta de la Sociedad Chilena de Epidemiología, es magíster en Bioestadística y doctorada en Salud Pública de la Universidad de Chile. Ella tiene una mirada crítica del manejo estadístico que realiza el Minsal y aclara que “los datos que entregan son una ventana al pasado, una fotografía que registra la situación de pacientes que se enfermaron hace una semana o más, por lo que deben ser analizados con cautela”.

La especialista aclara que no basta con evaluar sólo indicadores numéricos, como la tasa de incidencia, por ejemplo, para tomar decisiones. “Esta tasa es dinámica y se debe observar de acuerdo a cómo evoluciona y si se condice con lo que se observa a nivel clínico”, asegura.

Para ella, falta un análisis de proyección y una mayor oportunidad en la entrega de los datos. Respecto a los recortes de información que realizó el Minsal a sus informes al retirar los antecedentes de los casos notificados, explica que son variables esenciales para actuar contra la pandemia.

“Hay tres datos que son muy importantes y que no están. Primero, se debe informar cuántos pacientes han sido notificados mediante diagnóstico médico de ser sospechosos de COVID-19; luego, cuántos de estos pacientes sospechosos serán realmente testeados mediante exámenes y, finalmente, cuántos de los testeados resultaron confirmados con COVID-19. Esos antecedentes nos generan tres curvas que deben ser observadas y analizadas para la toma de decisiones”, apunta.

Bertoglia considera además que es necesario integrar otras variables: “las pandemias son fenómenos sociales y políticos”. Hay determinantes estructurales, de carácter social, que deben ser incorporadas al momento de implementar las acciones para combatir la epidemia.

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Las condiciones sociales marcan la diferencia. El profesor Felipe Cabello, radicado hoy en EE.UU, explica que allá la mayor tasa de mortalidad afecta a la población afrodescendiente y latina porque es la más vulnerable socialmente.

“Viven hacinados, mal alimentados y no tienen acceso a la salud, pues carecen de seguro médico. No pueden respetar la cuarentena, porque no tienen seguro social, y están obligados a trabajar. Son por ende, más vulnerables al virus”, dice.

La doctora Muriel Ramírez coincide en que no basta sólo considerar números para planificar, sino que es necesario incorporar también antecedentes demográficos y de salubridad.

“Acá en la Región de Coquimbo hemos sugerido instalar barreras sanitarias en localidades rurales como La Higuera, Vicuña, Punitaqui y Combarbalá. Algunas de ellas se abastecen de agua mediante camiones aljibes, hay lugares donde no hay agua ni hospital, un sólo caso grave puede ser devastador”, argumenta.

A nivel epidemiológico, explica, un dato es situar estadísticamente al infectado en la comuna donde reside, es un número que suma a la cantidad de contagiados de una comuna X, pero el antecedente más importante no es ese.

“Si una persona que figura como caso positivo de COVID-19 en La Florida trabajaba como chofer de Uber y trasladó, por ejemplo, a gendarmes a un centro penal, lo relevante ya no es dónde vive, sino que generó riesgo de contagio en una cárcel. Ese es el seguimiento epidemiológico necesario de realizar: buscar los contactos, testearlos y aislarlos”, señala.

Aparentemente, el Minsal utiliza tres datos estadísticos para tomar decisiones. La tasa de incidencia, la cantidad absoluta de casos y la rapidez con que los casos aumentan en una zona determinada. Cifras válidas, pero que, según la epidemióloga, no sirven de mucho cuando hay un subdiagnóstico.

Un indicador clave que el Minsal no publica

La doctora Ramírez señala que, a nivel epidemiológico, es muy importante conocer a cuántas personas en promedio está infectando cada paciente confirmado, lo que se conoce como el índice básico de regeneración o número reproductivo básico (Ro), que indica a cuántos más alcanzó a contagiar un enfermo de coronavirus antes de quedar aislado en cuarentena.

Para graficar la importancia de este dato en la toma de decisiones, cita una columna publicada en The New York Times por Gabriel Leung, epidemiólogo y decano de Medicina en la Universidad de Hong Kong, quien es uno de los mayores expertos en coronavirus de Asia. “Los casos reportados diariamente no transmiten el verdadero estado de la propagación del virus”, afirma el doctor.

Leung explica que es importante calcular ese número reproductivo en el tiempo (Rt), es decir, “la tasa de transmisión real del virus en un momento dado”, un indicador que varía “según las medidas para controlar la epidemia (protocolos de cuarentena y aislamiento, restricciones de viaje, cierre de escuelas, distanciamiento físico, uso de máscaras faciales) que se han implementado”.

En Hong Kong, la escuela de salud de la universidad local publica ese dato que proyecta, mediante análisis estadísticos y de Big Data, lo que permite a las autoridades implementar o relajar las medidas de restricción según sea el caso.

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Por ejemplo, explica el Leung, “una tasa de transmisión de 1 (Rt1) significa que la epidemia se mantiene estable: por cada persona infectada, otra se infecta, y cuando la primera se recupera o muere, la segunda la reemplaza. El tamaño del grupo total de personas infectadas sigue siendo el mismo. A una tasa inferior a 1, la epidemia se desvanecerá. Por encima de 1, crecerá, quizás exponencialmente”.

Por eso este antecedente es esencial para definir la estrategia con que se enfrenta la propagación del virus. Es clave también para disminuir el tiempo que pasa desde que una persona parte con los síntomas hasta que es detectada por el sistema de salud y puesta en cuarentena, porque eso ayuda a disminuir su tasa de transmisión, su capacidad para contagiar a otros.

“Cada comunidad debe determinar el número reproductivo efectivo en tiempo real (Rt) que puede aceptar dadas sus propias circunstancias, dependiendo de la fase de la epidemia en la que se encuentra. Aun así, para todas las comunidades esa determinación esencialmente requiere hacer lo mismo: calcular la cantidad de nuevas infecciones diarias que su sistema de salud puede manejar sin implosionar”, aclara Leung en su columna.

Con esto alude a que conocer la tasa de transmisión permite reforzar o alivianar las estrategias sociales de control (cuarentenas, cierre de fronteras, etc.) de acuerdo con la capacidad de camas hospitalarias. Es decir, si el número Rt es muy alto, aumentará la tasa de incidencia, lo que obligará a aplicar cuarentenas, por ejemplo, pero si el número baja, se podrá levantar estas restricciones.

Los números sólo muestran la punta del iceberg

Los cuatro especialistas consultados para este reportaje coinciden en que la fotografía que muestran los números del Minsal reflejan una realidad atrasada. Aun así, el dato de los casos confirmados permite hacer proyecciones, aunque tiene sus limitantes.

El microbiólogo Felipe Cabello explica: “uno podría decir que el número de casos confirmados es sólo la punta del témpano de lo que está sucediendo en la población, porque esa cifra representa sólo los casos más graves que equivalen a 1/5 de todos los infectados, sean estos sintomáticos o asintomáticos”.

El doctor Romilio Espejo, también microbiólogo, aclara que mucha gente se confunde con los datos que se publican.

“Cuando se entrega la información y se habla de casos confirmados (aquellos que tras el examen PCR resultaron positivos) se confunde el dato con el número de infectados que es algo distinto, pues éste alude a la cantidad de personas que están circulando en la comunidad y son portadores del virus. Que no haya casos confirmados en su región, en su ciudad, en su barrio o edificio, no significa que no haya infectados. Nosotros calculamos que ésta cifra puede llegar a ser 20 veces mayor a los casos oficialmente confirmados”, señala.

Por eso consideran importante conocer la cantidad de casos que son notificados por los médicos como sospechosos, porque “si nos basamos sólo en los casos confirmados, caemos en un subdiagnóstico”, insisten.

Este es el informe emitido por el Minsal el pasado 8 de abril que sitúa en 5.972 los casos acumulados de COVID-19:

Pero este otro documento, remitido por la Superintendencia de Seguridad Social a la Comisión de Salud del Senado difiere con las cifras del Minsal: “al día 08 de abril de 2020 nuestro sistema registra 24.819 LME (Licencias Médicas) emitidas en relación a COVID-19”.

La doctora Ramírez aclara que la diferencia se debe a que la licencia se otorga a los sospechosos en espera de resultados, a los casos confirmados, pero también a sus contactos cercanos para que realicen cuarentena ya que pueden estar contagiados: “al parecer, por cada caso confirmado, habría alrededor de 4 personas con licencia en cuarentena preventiva (el mismo caso y 3 más). La cifra creo yo que es positiva, porque la licencia permite hacer cuarentenas efectivas al contagiado y sus contactos y así es posible aislar los focos de contagio.”

El problema, explica, está en que el mismo informe indica: “de las pronunciadas por Isapres, un total de 1.618 han sido rechazadas, 69 casos de COVID positivo y 1.590 por casos de sospecha de COVID-19”.

A esto se suman 726 personas cuyas licencias fueron reducidas. Ambas situaciones contradicen la lógica de aislar a las personas contagiadas o sospechosas de estarlo, lo que favorece el contagio en sus lugares de trabajo y otros sitios.

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Mayor transparencia

Los científicos llaman a transparentar el manejo de datos que realiza el Minsal para la toma de decisiones. La bioestadística María Paz Bertoglia pide “mejorar los canales de comunicación con todas las áreas que pueden aportar conocimiento para enfrentar la pandemia”.

Bertoglia también pide que sean públicas las actas de las reuniones que se realizan en La Moneda donde se resuelven las acciones concretas para combatir la propagación del virus. “¿Qué insumos toman en cuenta? ¿Qué bibliografía especializada consultan? ¿Qué modelos matemáticos utilizan para sus cálculos y proyecciones? ¿Qué criterios aplican para tomar una decisión?”, son preguntas que siguen sin respuesta para estos científicos.

El doctor Romilio Espejo reconoce que hay acciones positivas, como reconvertir laboratorios científicos de investigación para realizar exámenes diagnósticos, pero aclara que “la cooperación no es solamente transformar a los científicos en técnicos para combatir la epidemia, sino que el aporte del científico es examinar datos, escarbar en ellos, buscar las contradicciones, las brechas, las discrepancias y no como una crítica para ir en contra de las políticas del gobierno, sino para conocer mejor el fenómeno y a través de ese conocimiento buscar otras formas de actuar, cosas nuevas que pueden ser muy útiles para enfrentar al virus”.

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